alserv.ru

Паразитарные заболевания печени хирургия

Паразитарные заболевания печени

    Роман Вельяшев 3 лет назад Просмотров:

1 Паразитарные заболевания печени

2 ЭХИНОКОККОЗ echinococcus granulosus Гидатидозный (однокамерный) эхинококк

3 ЭХИНОКОККОЗ (жизненный цикл) Ленточный червь в тонкой кишке собаки Загрязнение окружающей среды яйцами Яйца попадают с пищей (травой) в желудок (овца, крупный рогатый скот) Перенос личинки током крови в печень В печени вырастает гидатида Собака съедает больную печень В тонкой кишке развивается червь В окружающую среду выделяются яйца ЧЕЛОВЕК БИОЛОГИЧЕСКИЙ ТУПИК

4 эхинококкоз ЯКУТИЯ- болеют 11 человек на В 80-85% поражается печень В 10-15% эхинококкоз лёгких

5 Стенки кисты 1. кубический эпителий- ростковый слой, от которого отпочковываются дочерние пузыри 2. хитиновая оболочка 3. фиброзная капсула из тканей больного ограждает организм от кисты Киста имеет оппозиционный рост т.е. раздвигает и сдавливает ткани, может достигать 32 литров

6 КЛИНИКА 1 стадия- бессимптомная (только явления аллергизации- крапивница,зуд) 2 стадия- стадия выраженных измененийтяжесть и боли в подреберье, гепатомегалия (плотноэластическая опухоль), диспепсия 3 стадия стадия осложнений (10-15%) – нагноение – механическая желтуха – портальная гипертензия – прорыв в брюшную, плевральную полости, перикард – обызвествление кисты (капсулы)

7 ДИАГНОСТИКА – анамнез (контакт с животными) – при осмотре выявление желтухи, асцита, гепатомегалии, аллергических проявлений – Ан.крови (эозинофилия, лейкоцитоз, гипербилирубинемия,повышение уровня трансаминаз) – реакция Казони (иммунологическя реакция) – лучевая диагностика-узи, КТ, МРТ, обзорный снимок – лапароскопия – редко ангиографические и изотопные исследования

8 ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ – Эхинококэктомия- удаление кисты вместе с фиброзной капсулой – Закрытая эхинококкотомия удаление вместе с хитиновой оболочкой и ушиванием – Открытая эхинококкотомия при нагноении – Резекция печени – Малоинвазивно-под контролем лапароскопа пункционно вводится склерозант (спирт) – Консервативное лечение в стадии разработки (тэпаль, мебендазол) ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОКОЛО 10%

9 АЛЬВЕОКОККОЗ echinococcus multilocularis Жизненный цикл Ленточный червь (2-4мм) живёт в кишечнике песцов,лисиц, волков Яйца попадают в траву, воду, на ягоды Заражаются полевые мыши,крысы,суслики С током крови личинки поступают в печень Больную печень поедают лисицы, песцы, волки, собаки В кишечнике лисы развивается червь Идёт загрязнение яйцами окружающей среды ЧЕЛОВЕК БИОЛОГИЧЕСКИЙ ТУПИК

10 АЛЬВЕОКОККОЗ Размеры пузырька паразита 2мм Размножается тоже почкованием,но наружу Имеет инфильтративный рост Прорастает в ткани и сосуды Имеет каменистую плотность Может метастазировать по сосудам Может иметь полость распада Медленный рост отличает от злокачественной опухоли

11 Классификация стадий заболевания (Альперович Б.И.) 1стадия бессимптомная 2 стадия – неосложнённого течения 3 стадия стадия осложнений – портальная гипертензия – механическая желтуха – прорастание в диафрагму, почки и т. д. – желчно-бронхиальные свищи – метастазы в лёгкие и мозг – прорыв полости распада в брюшную или грудную полость, в перикард

12 КЛИНИКА Сенсибилизация (крапивница, зуд, эозинофилия) Чувство тяжести в правом подреберье, тупые боли, гепатомегалия Симптом Любимова каменистая опухоль в правом подреберье, смещаемая при дыхании Симптомы осложнений

13 ДИАГНОСТИКА Ан. крови, АЛТ, АСТ, билирубин сыв. крови Лучевая диагностика (УЗИ, КТ, СКТ, МРТ, обзорная рентгенография-обызвествление) Серологическая проба Казони Лапароскопия Редко ангиографические исследования (портогафияя, артериальная ангиография)

14 КТ- очаговые образования в печени

15 Томограмма печени- альвеококк с полостью распада (стрелка)

16 КТ- альвеококк печени с обызвествлением обызвествление

17 КТ – альвеококкоз печени

18 КТ- паразитарная киста правой доли печени

19 КТ- альвеококк правой доли печени (стрелка)

20 эхинококк печень КТ

21 эхинококк КТ

22 КТ – гидатидозный эхинококк правой доли печени

23 Альвеококк правой доли печени с обызвествлением обызвествление

24 КТ- паразитарная киста печени

25 Альвеококк печени Полость распада

26 Альвеококкоз головного мозга

27 Альвеококкоз легких

28 Дифференциальная диагностика с заболеваниями: Метастатический рак печени, первичный рак печени. Непаразитарные кисты печени. Абсцессы печени. Макронодуллярный цирроз печени. Гемангиома печени.

29 Метастазы опухоли в печень

30 Лечение: Консервативная терапия: мебендазол курсами по 30 дней в нарастающих суточных дозах от 200 до 600 мг и более. АЛЬБЕНДАЗОЛ 400 мг 2 раза в сутки в течение 28 суток, затем перерыв 14 суток, всего 3 курса. При неоперабельных случаях принимается пожизненно. Оперативное лечение.

Читать еще:  Темная моча печень

31 ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Радикальные резекции печени ( радикально возможно в 25-30%) Паллиативные резекции ( обработка остатков альвеококка спиртом,трипафлавином, мебендазолом) Марсупиализация каверны Резекция кускование Криодеструкция, паразит гибнет при температуре минус 80 градусов Радиочастотная абляция

33 Вскрыта эхинококковая киста Дочерние кисты

34 Дочерняя киста

35 Дочерние кисты

36 После удаления эхинококковых кист печени

37 Альвеококк правой доли печени (стрелка)

38 Очаговое поражение печени

42 Альвеококк левой доли печени

46 Состояние после атипичной резекции печени

47 Резецированная левая доля

48 Очаговое поражение печени

50 Состояние после резекции печени

51 ПРОФИЛАКТИКА Личная гигиена Лечение собак

52 Входные ворота для эхинококкоза полость рта.

Лекция 2 Паразитарные заболевания печени

Классификация механической желтухи.

Лекция 2 Механическая желтуха

Механическая желтуха является наиболее заметным проявлением (симптомом) различных болезней печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и др. Так по данным ряда авторов, желчнокаменная болезнь осложняется механической желтухой у 13-43% больных.

Причины механической желтухи

II. Болезни протоков:

– врожденные (кисты, атрезии);

– неопухолевые (склерозирующий холангит, гнойный холангит, стриктуры, холангиопатия при СПИДе и др.);

– опухолевые (опухоли Klatskin, общего печеночного протока, общего желчного протокаи др.)

III. Внешняя компрессия:

– опухоли (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, метастазы и др.);

– панкреатит, кисты поджелудочной железы, папиллит, дивертикулит, перихоледохиальный лимфаденит и др.;

– поражения сосудов (аневризмы и др.)

IV. Паразитарная инвазия:

– ленточные черви и др.

ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу обтурационной желтухи клинических признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход:

1) тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований;

2) формулирование предварительного диагноза;

3)выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов топической диагностики;

4)определение принципов лечения или дальнейшего углубленного обследования.

Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие заподозрить обтурационную желтуху, приведены на рис. 5-7.

При этом, как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикального обследования и результатов рутинных лабораторных тестов позволяют правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи примерно у 70—75% больных.

Обоснованное предположение о механическом характере желтухи требует применения на следующем этапе диагностического поиска изобразительных методов исследования – методов топической диагностики. Выбор метода инструментальной диагностики во многом зависит от предполагаемой области обструкции желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности и специфичности), частоты возможных осложнений, стоимости исследования. При этом порой беспорядочное и неоправданное применение мощной диагностической техники подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты.

Инструментальные методы, наиболее часто применяемые в клинической практике для диагностики обтурационной желтухи, и некоторые их характеристики представлены в табл. 3.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло одну из лидирующих позиций в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи.

К основным преимуществам УЗИ большинство исследователей относит неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия, установка стентов, дренажей и т. п.), а также относительно невысокую стоимость.

Чувствительность УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его отсутствии) — 80-85%.

Комментируя недостатки метода УЗИ, специалисты обычно называют трудности интерпретации полученных данных в случае небольших патологических образований (камни, опухоли и др.), расположенных в области терминального отдела общего желчного протока.

Компьютерная томография (КГ) — второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики при обтурационной желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ. Общая диагностическая эффективность КТ может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый риск развития осложнений).

К недостаткам метода обычно относят меньшую доступность, стационарное положение, необходимость в ряде случаев внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относительно высокую стоимость. Слабым местом КТ, равно как и УЗИ, является диагностика холелитиаза, обусловленного чисто холестериновыми или пигментными камнями.

Читать еще:  Чем полезен запеченный лук

Эндоскопическая ретроградная холашиоианкреатография (ЭРХПГ) – изобразительный метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока), широко и успешно применяемый для дифференциальной диагностики обтурационной желтухи. Чувствительность метода достигает 90-98%, а специфичность – 90-100%.

Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование, установка стентов и др.). Вместе с тем рассматриваемый метод диагностики является более инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью (хоть и небольшой) развития осложнений (кровотечение, перфорация, холангит, острый панкреатит, нарушения дыхания и др.) и летальных исходов.

Техническая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90%. Неуспешные попытки исследования, как правило, обусловлены анатомическими условиями, не позволяющими выполнить канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки для последующего введения контрастного вещества.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгено-телевидения, КГ). Является своего рода альтернативой ЭРХПГ, но с антеградным контрастирова-нием желчных протоков (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда как при ЭРХПГ — нижняя).

ЧЧХГ характеризует весьма высокая чувствительность и специфичность (табл. 3). Однако частота неудач достигает 15 – 20%. Основной причиной, снижающей техническую эффективность метода, является отсутствие достаточного расширения внутрипе-ченочных желчных протоков.

Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия и холецистостомия, баллонная дилатация, установка стентов и т. д.).

ЧЧХГ считается более дорогим методом исследования по сравнению с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, пневмоторакс, холангит и др.).

Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с обтурационной желтухой, следует отметить лапароскопию(при необходимости с биопсией, декомпрессионной холецистостомией и др.), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ), сцинтиграфию билиарного тракта с HIDA (при невысокой гипербилирубинемии).

Методы восстановления пассажа желчи:

1. Хирургический – оперативный.

3. Наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков.

Методы восстановления пассажа желчи:

1. Хирургический – оперативный.

3. Наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков.

Виды операций.

2. Холедоходуодено- холедохоеюностомия, холецистоеюностомия.

3. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.

4. Дренирование холедоха ( по Вишневскому, Керу и др.)

Паразитарные болезни – группа болезней вызывающих живыми паразитами, характеризующиеся цикличностью, часто длительностью течения, развитием непродолжительного постинвазионного иммунитета.

Организм хозяина отвечает на инвазию возникновением соответствующих реакций на клеточном, тканевом и гуморальном уровне.

При паразитарных заболевании могут возникать состояния, требующие оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 524 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Паразитарные заболевания печени хирургия

Паразитарные болезни с поражением печени нередко вызывают трудности диагностики, в основном связанные с недостаточной информацией клиницистов. Представления об ареалах распространения заболеваний не учитывают миграционных процессов населения и риска завоза возбудителей в среднюю климатическую полосу. Примерами служат случаи малярии, амебиаза, стронгилоидоза, гименолипедоза.

Паразитарные болезни включают в себя заболевания, вызванные протозойной инфекцией и глистной инвазией. При большинстве таких заболеваний в патологигеский процесс вовлекается печень.
К протозойным инфекциям с поражением печени относятся прежде всего амебиаз, малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз.

К гельминтозам относят нематодозы, трематодозы и цестодозы.
Нематодозы (паразиты — круглые черви): аскаридоз, токсокароз, стронгилоидоз, трихинеллез.
Трематодозы (сосальщики): описторхоз, клонорхоз и фасциолез. Цестодозы (ленточные черви): эхинококкоз и альвеококк.

Вариантность и динамика клинических проявлений болезней, вызванных гельминтами и простейшими, обусловлены многообразием стационарной локализации, циклами развития паразитов, стадиеспецифической локализацией мигрирующих личинок, а также иммунным ответом организма хозяина. Гельминтозы, поражающие печень, как правило, приводят к развитию механической желтухи. Синдромы поражения желгных протоков характерны для описторхоза, клонорхоза, фасциолеза. Сосальщики паразитируют в желчных протоках, желчном пузыре, протоках поджелудочной железы.

Читать еще:  Трансплантация печени в россии

Вследствие механического повреждения стенок присосками образуются эрозии, железистая гиперплазия и кистозные изменения желчных протоков, холестаз, вторичное инфицирование с исходом в ангиохолит. Личинки фасциол прежде, чем проникнуть в гепатобилиарную систему, мигрируют двумя путями: по сосудам системы воротной вены и через брюшную полость в ткань печени, затем в желчные протоки, где превращаются во взрослых особей. В процессе дальнейшей миграции паразиты травмируют ткань печени и желчные протоки, вызывая микроабсцессы, микронекрозы, холестаз.
Поражением желчных путей может сопровождаться аскаридоз.

Объемные поражения печени образуют личиночная стадия эхинококков (киста печени), трофозоиты кишечной амебы.
Фиброз печени формируется при кишечных шистосомозах.

При малярии, висцеральном лейшманиозе, трипаносомозе наряду с гепатомегалией (гепатоспленомегалией), нарушением портального кровообращения, в тяжелых случаях манифестируют признаки поражения паренхимы печени, печеногной недостатогности.
Своеобразие поражений печени при паразитарных и протозойных болезнях определяется в первую очередь жизненным циклом паразита.

В целом поражения печени при большинстве гельминтозов и протозоозов имеют иммунную природу и свидетельствуют о неспецифигеской природе развивающегося процесса в виде лимфоидно-плазматигеской пролиферации, грануломатоза и своеобразных сосудистых поражений. Иммунологические реакции, переходя границы адекватного физиологического ответа, принимают характер иммунопатологических, приводящих к тяжелым органным поражениям. Ведущая роль в развитии иммунопатологических реакций принадлежит сенсибилизации организма ребенка соматическими, экскреторными и секреторными антигенами гельминтов.

В острой фазе гельминтозов происходит фиксация иммунных комплексов антиген — антитело на тучных клетках, что приводит к выделению биологически активных веществ: гистамина, гепарина, серотонинов и других. В результате наступают микроциркуляторные расстройства, нарушения проницаемости гистогематологических барьеров и клеточных мембран, что определяет развитие органной патологии.

Иммунные комплексы фиксируются на мембранах тромбоцитов, вызывают лизис нейтрофилов, происходит освобождение лизосомальных ферментов, вазоактивных аминов, отложение фибрина и другие нарушения коагуляции, которые приводят к тяжелым сосудистым поражениям, нарушениям микроциркуляции, тромбозам, геморрагиям, отложению фибрина на базальной мембране сосудистых стенок с исходом в геалиноз или фибриноидный некроз. Повышенная проницаемость сосудистых стенок под действием вазоактивных аминов способствует проникновению иммунных комплексов в ткани и развитию органных поражений.

Личинки гельминтов оказывают также воздействие выделяемыми ими ферментами: гиалуронидазой, протеолитическими ферментами, способствующими активации системы комплемента, выделению простогландинов клетками окружающих гельминта тканей хозяина. Эти процессы провоцируют развитие воспалительных реакций. Таким образом, запускается каскадный механизм развития фиброза печени, начинающийся с регулярно повторяющегося повреждения ткани печени, следствием чего является преобладание процессов чрезмерного синтеза и накопления экстрацеллюлярного матрикса. В острой фазе фибриногенез контролируется и уравновешивается фибринолизом. В хронической фазе процессы фиброгенеза начинают превалировать.

Образование гранулем при гельминтозах обусловлено аллергической реакцией замедленного типа. Гранулемы появляются вокруг личиночных форм, а также вокруг взрослых паразитов, внедрившихся в ткани.

Кроме того, в патогенезе ряда инфекционных и паразитарных болезней существенная роль отводится системе цитокинов геловека. Цитокины — эндогенные биологически активные медиаторы, продуцируемые и секретируемые активированными клетками иммунной системы, в синтезе которых принимают участие фибробласты, эндотелиальные, эпителиальные и другие клетки. Клинически значимы интерлейкины (ИЛ 1-25), интерфероны (ИФН альфа, бета, гамма); факторы некроза опухоли (ФНО альфа, бета); колониостимулирующие факторы; факторы роста; хемокины.

В развитии и течении паразитарных болезней с поражением печени принимают активное участие следующие цитокины.
Интерлейкин 1 бета (ИЛ 1 бета) продуцируется макрофагами, моноцитами, лимфоцитами, фибробластами, эпителиоцитами.

ИЛ-1-бета регулирует синтез фактора роста гепатоцитов (ФРГ —HGF). Продуцируют HGF фибробласты, сосудистый эндотелий, активированный в результате повреждения печени, макрофагами и активированные Т-лимфоциты. Фактор является сильным митогеном для гепатоцитов и участвует в регенерации ткани печени. HGF супрессирует ген экспрессии тромбоцитарного фактора роста, повышает коллагеназную активность и угнетает апоптоз гепатоцитов, стимулирует их пролиферацию.

В повседневной клинической практике педиатра диагностика поражений печени при гельминтозах и протозоозах сопряжена с определенными трудностями. Задача усложнилась в последие годы в связи с миграцией детей из других регионов, эндемичных по различным контагиозным болезням, отсутствием информации об эпидемиологической ситуации в местах прежнего пребывания и посещаемых ребенком, отсутствием медицинской документации и достоверных анамнестических данных.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector