Перкуссия печени при циррозе

Методы перкуссии и пальпации печени — о чем расскажут исследования?

На начальных ступенях развития болезней печеночных тканей симптомы отсутствуют, но структура железы изменяется. Пальпация печени и ее простукивание позволяет заметить эти патологические перемены. Перкуссия границ, расчет размеров по Курлову, техника прощупывания по Образцову-Стражеско не требуют специальной подготовки больного, но позволяют выявить недуг на ранних этапах. В лечебных целях рекомендуется простукивать канал печени, который является одним из важных энергетических меридианов человеческого тела, согласно канонам китайской медицины.

Что такое пальпация и перкуссия?

Разрушительные процессы в тканях печени вызывают изменения внешних параметров, плотности, подвижности органа. Опытный врач по характеру таких перемен может определить недуг и поставить предварительный диагноз. Чтобы узнать параметры железы на первичном осмотре, используются методы ощупывания и простукивания.

Перкуссия печени — определение границ по свойствам звука, раздающегося при легком простукивании пальцами стенки живота и грудной клетки по условным линиям в зоне проекции железы. Перкуссия применяется в лечебных целях. Восточная медицина рекомендует простукивание канала печени для улучшения детоксикации организма. Пальпация — оценка состояния поверхностных тканей печени путем ощупывания ее нижнего края после глубокого вдоха. Основные рекомендации и правила проведения изложены в презентации профессоров и доцентов кафедры медицины Саратовского университета.

Показания для исследования

Начальные ступени развития заболеваний печени не проявляются ярко, но функциональность органа нарушается. Такой симптом, как боль в зоне подреберья с правой стороны, появляется, когда печень воспалена либо увеличена и давит на окружающую ее капсулу, в которой присутствуют нервные окончания. Признаки печеночных недугов:

• головная боль;
• потливость;
• кожный зуд;
• желтушный оттенок кожи и склер;
• горький вкус во рту;
• тошнота;
• потеря веса;
• налет на языке желтоватого цвета.

Вернуться к оглавлению

Как проводится?

Перкуссия

Органы имеют разную плотность, поэтому при постукивании по брюшной полости и грудной клетке звуки отличаются. Перкуссия проводится непосредственным постукиванием пальцами по животу, груди либо с использованием плесиметра, роль которого выполняет пластина из металла или палец врача. Исчезновение тимпанита и появление глухих и кратких звуков говорит о местонахождении железы.

Срединно-ключичная линия — один из ориентиров для определения верхней грани органа.

При определении локализации верхних сегментов печени врач ориентируется по передней подмышечной, окологрудинной и срединно-ключичной линиям. Простукивать верхнюю грань нужно, двигаясь сверху вниз. Большая роль в диагностике отводится выявлению нижнего края железы. Палец — плесиметр устанавливается параллельно проекции органа и простукиваются нижние границы печени. Они расположены на 120 мм вниз от реберной дуги.

У людей астеничного сложения нижняя грань печени расположена ниже, а у лиц с гиперстенической конституцией тела край органа находится выше на 2—3 см.

Проведение пальпации

Во врачебной практике используется пальпация по технологии Образцова-Стражеско. При глубоком вдохе печенка передвигается, открывая доступ для прощупывания пальцами. Для лучшего контакта с железой нужно слегка давить на живот в зоне под ребрами справа. Больной принимает лежачее положение на спине или левом боку, ноги вытягивает прямо либо слегка сгибает. Допустимо, чтобы пациент сидел или стоял, но тогда во время обследования ему нужно немного нагнуться.

Врач находится с правой стороны от человека, пальцами правой руки охватывает его поясницу, а большой кладет на боковую область дуги ребер и немного придавливает. Другую руку с полусогнутыми пальцами доктор помещает в область проекции нижней границы. Пациент делает глубокий вдох, а на выдохе крайний печеночный сегмент чувствуется под пальцами, лежащими на животе. Нескольких дыхательных движений достаточно для врача, чтобы полноценно прощупать печень. Если в брюшной полости скапливается жидкость, пальпация проводится толчкообразными движениями.

Что можно узнать во время обследования?

Посредством перкуссии определяется локализация печени, ее размеры и плотность до 7 см вглубь. Показателем является печеночная тупость — пространство органа, не прикрытое тканями легких. В норме грань сверху расположена по линии около грудины в зоне шестого ребра, а на передней подмышечной — седьмого. Граница снизу проходит по левой реберной дуге, располагаясь на 3—6 см ниже мечевидного отростка. После край органа переходит на правую сторону по окологрудинной черте, проходя на 1,5—2 см ниже дуги ребер. На переднем подмышечном отрезке грань идет по десятому ребру. Пальпация предоставляет врачу информацию о консистенции, величине органа, болезненности и поверхностной структуре печени.

Размеры по Курлову

Методика Курлова предназначена для уточнения размеров печени. Она основывается на обозначении точек, по которым можно определить величину органа. Сначала проводится перкуссия для обнаружения печеночной тупости. На границе вверху обозначается первая точка, внизу — вторая, третья аналогична первой. Четвертая точка находится в области нижнего сегмента печени, а пятая — на уровне 7—8-го ребра. Пометив точки, можно рассчитать размеры. Таблица указывает нормальные величины для взрослых. У детей все границы опущены.

Если размеры органа продолжают падать, значит, происходит некроз тканей. Заостренный край и мягкость консистенции свидетельствует о застойных процессах в печени. О наличии злокачественной гепатомы говорит увеличение размеров и большая плотность органа, фестончатые края. А также на поверхности печени прощупываются внушительные узлы. Железа также увеличена у больных гепатитом хронического типа, обструкцией желчевыводящих путей. Боль во время пальпаторного исследования указывает на острое воспаление печеночной капсулы, самой железы либо желчных протоков.

Печень и здоровье

Главная • Гастроэнтерология • Изменения в печени при циррозе, формы цирроза печени

Патоморфология

До недавнего времени существовал значительный разнобой как в патоморфологической, так и в клинической классификациях. В настоящее время принята Кубинская классификация с известными модификациями. Согласно этой классификации различают три основных морфологических типа цирроза: постнекротический (боткинский), портальный (септальный) и билиарный (холангитический). Помимо того, различают смешанный тип и цирроз при болезнях обмена: гемахроматоз, гепатолентикулярная дегенерация Коновалова — Вильсона и др.

Постнекротический (боткинский) цирроз характеризуется неравномерным разрастанием соединительной ткани в очагах некроза, почему печень, часто будучи вначале увеличенной в размерах, внешне несколько йапоминает гроздь крупного винограда. В связи с тем, что чаще всего его этиологическим моментом является болезнь Боткина или развившийся на ее почве хронический гепатит, этот цирроз и получил название боткинского или, точнее, постботкинского. Развитие постне-Кротического цирроза происходит циклически, соответственно рецидивирующему некрообразованию при хроническом гепатите боткинской этиологии. Возможно и подострое развитие постнекротического цирроза в процессе тяжелого течения болезни Боткина, так называемая узелковая гиперплазия Маршана.

Микроскопически в печени видны узлы (регенераты) и сохранившаяся между ними неизмененная печеночная ткань, очаги некроза, дистрофически измененные клетки и между узлами неравномерной величины спавшиеся очаги подвергающейся коллагенизации стромы. На месте некротических участков наблюдается интенсивное разрастание соединительной ткани. Всегда может быть выявлена и воспалительная реакция. Выделяют три последовательных стадии постнекротического цирроза: начальную, стадию сформировавшегося цирроза и конечную — дистрофическую.

Портальный (септальный) цирроз печени. Печень уменьшена (вначале может быть некоторое время увеличена), поверхность мелкозернистая. В далеко зашедшей стадии печень резко сморщивается и может уменьшиться до 900 г.

Макроскопически отмечается разрастание соединительной ткани преимущественно вокруг внутрипе-ченочных разветвлений воротной вены. При этом резко деформируется строение печеночных долек, образуются так называемые псевдодольки; в межузловой строме увеличивается число ложных желчных канальцев. Одной из особенностей развития соединительной ткани является образование перегородок, фрагментирующих печеночные дольки и соединяющих центры долек с портальными трактами.

В развитии портального цирроза различают три стадии: начальную, стадию сформировавшегося цирроза и терминальную. В сформировавшейся и конечной стадиях возникают условия для развития портальной гипертонии вследствие так называемого внутрипеченочного портального блока, при котором препятствие для оттока крови из системы воротной вены локализуется в ее внутрипеченочных разветвлениях. В результате развиваются коллатерали с варикозным расширением вен (пищевода, желудка, геморроидальных), развитие асцита и других признаков портального застоя.

Билиарный (холангитический) цирроз развивается на почве длительно существующего холангита, а также при длительном застое желчи. В результате холестаза печень увеличена, часто окрашена в зеленый цвет, поверхность ее длительно остается гладкой и сморщивается только в конечной стадий. Соединительная ткань разрастается в виде обширных тяжей вдоль перилобулярных и внутридольковых холангиол, при относительно малой выраженности узелковой регенерации. В морфологической картине отчетливы признаки нарушения выделения желчи: расширенные и переполненные желчью капилляры и протоки, нередко местами разрывающиеся и образующие «желчные озера». Воспалительный процесс локализуется по ходу околодольковых и внутридольковых желчных протоков и лимфатических сосудов. В дальнейшем интенсивно разрастается соединительная ткань с «рассеканием» печеночной дольки на отдельные островки паренхимы, появляются узлы регенерации.

Наконец, встречается и смешанный цирроз, включающий морфологические особенности двух, а реже и трех типов.

Проф. Г.И. Бурчинский

«Изменения в печени при циррозе, формы цирроза печени» – статья из раздела Заболевания печени и желчных путей

Перкуссия и границы печени

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Рис. 58. Перкуссия печени:
а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Размеры печени по Курлову

Печень является самой крупной железой в организме человека. Она расположена справа в нижнем отделе грудной клетки. Её функции многообразны. Это «фильтр» организма, поддерживающий постоянство внутренней среды.

Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение. Он позволяет предположить диагноз уже на ранних стадиях без дополнительных обследований.

Суть метода Курлова

Ткани человека имеют различную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают разные звуковые явления. На этом основывается определение размеров печени по Курлову.

Исследование может быть непосредственное, когда удары наносятся пальцами одной руки, и посредственное. В последнем случае третьим пальцем правой руки выполняется постукивание по средней фаланге того же пальца левой кисти.

Перкуссия должна проводиться лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Она проходит посередине ключицы, далее по соскам у мужчин. У женщин по соскам ориентироваться не стоит, так как грудь имеет разные формы. Затем находятся передняя срединная, которая идет вдоль центра грудины, и левая реберная дуга.

Верхнюю границу железы перкутируют сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуторных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышится ясный легочный звук, что обусловлено содержанием свободного газа в легких, затем звук притупляется. Это верхняя проекция органа. Условно данную проекцию переводят по горизонтали на средину. Вдоль реберной дуги верхнюю проекцию не определяют.

Нижнюю границу части тела исследуют по всем трем линиям. При этом происходит переход от тимпанического звука (похож на звук барабана, возникает также из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легком) до тупого.

Размеры у детей

Величина органа у детей грудного возраста и школьников сильно отличается. Ведь к концу школы организм в физическом плане полностью сформирован, уже соответствует по величине и пропорциям таковым у взрослых. У грудничков она крупнее, занимает 4,2% тела, а у взрослого человека лишь 2,7%.

Таблица веса по возрастам:

У грудничков важнейшая часть тела еще не имеет дольчатого строения, а ее деятельность пока несовершенна. К году она приобретает доли, правая составляет большую часть. К восьми годам начинает полноценно выполнять все функции, так как печеночные клетки усовершенствуются, приобретают характерное радиальное положение.

Границы печени у детей до 6-8 лет значительно отличаются от старших. При перкуссии по методу Курлова нижняя граница по всем трем прямым будет ниже на 2-4 см. Общая масса сильно увеличивается у детей при инфекционных заболеваниях, расстройствах желудочно-кишечного тракта. Приверженность к таким заболеваниям легко объясняется.

Клетки в дольках продолжают дифференцировку до 8-10 лет и до тех пор не могут выполнить дезинтоксикацию токсинов бактерий. Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро регенерирует.

Размеры у взрослых

У взрослых в норме печень находится в надчревной области в правом подреберье, прикрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой.

Последняя доля частично занимает эпигастрий. Общая масса железы примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли с точностью до сантиметра определяется с помощью ультразвукового исследования.

Границы паренхиматозного органа сверху достигают хряща пятого ребра справа, где орган прикрыт диафрагмой, а слева шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за пределы реберной дуги, а слева заходить под нее до точки соединения хрящей седьмого и восьмого ребер.

По передней срединной линии граница находится между верхней и средней трети от расстояния до пупка и мечевидного отростка, а по левой реберной дуге – на уровне по краю грудины.

Общая масса «фильтра» организма варьирует в зависимости от строения человека, также легко изменяется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых — вирусные гепатиты и алкогольные циррозы. Нормальные размеры: длина примерно 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а противоположной составляет до 20-21 см.

Нормы по методу Курлова у взрослого человека:

Перкуссия печени

Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции.

Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы.

Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика.

Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову.

Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной.

Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике.

Размеры по Образцову в норме:

Пальпация печени

Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации рука совершает легкие нажатия на переднюю брюшную стенку. Она определяет локальную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Легкая или умеренная болезненность в правом подреберье зачастую бывает при хроническом холецистите.

Глубокая пальпация основывается на том, что содержимое брюшной полости при глубоком вдохе опускается и можно прощупать подушечками 2-5 пальцев нижний край исследуемой части тела.

Согласно методике, необходимо сесть справа от исследуемого и левой рукой обхватить реберную дугу. При этом большой палец находится спереди, а четыре остальных – на поясничной области. Это затрудняет расширение ребер при вдохе и способствует выталкиванию паренхиматозного органа диафрагмой. Четыре пальца правой руки кладут на подреберную область.

Затем исследуемому необходимо сделать глубокий вдох животом. Край капсулы в норме должен быть ровный, закругленный, безболезненный, плотный. Пальпация может быть затруднена у лиц с выраженным ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота.

Выраженное уплотнение тканей бывает при раке, циррозе или хроническом гепатите.

Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, заболеваниях крови, таких как лейкоз, анемия, инфекционных заболеваниях, гепатитах и циррозах. Оно сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза.

Бугристость поверхности и края говорит о раке либо об эхинококкозном поражении.

Конечно, в современном мире применяются функциональные методы исследования, такие как УЗИ (ультразвуковое исследование), МРТ (магнитно резонансная томография), КТ (компьютерная томография), сцинтиграфия, но они все требуют финансов и времени. Однако метод Курлова не потерял своей актуальности и по сей день, так как может применяться уже при первичном обследовании, помочь поставить диагноз, учитывая конституциональные особенности человека.

Видео