alserv.ru

Помощь при печеночной коме

Печеночная кома (ПК)

ПК — это коматозное состояние, возникающее вследствие нарушения дезинтоксикационной и других функций печени и являющееся наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии.

Развивается при неблагоприятном течении острого или хронического гепатита, при остром поражении печени под действием гепатотоксических ядов (мышьяк, соли тяжелых металлов, ядовитые грибы и пр.), а также в результате крово- потери, гипоксии, циррозе, обтурации желчных протоков, тяжелых ожогах (термических, при ионизирующей радиации).

Коматозное состояние развивается постепенно или подостро, возможно и быстрое внезапное развитие. При постепенном развитии коме предшествует прекоматозное состояние. Непосредственной причиной смерти являются отек мозга с сопутствующей гиповолемией и дыхательная недостаточность.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРЕК0МАТ03Н0Г0 СОСТОЯНИЯ:

  • • упорная головная боль;
  • • возбуждение, двигательное беспокойство;
  • • сонливость днем, бессонница ночью;
  • • судороги мышц лица, конечностей;
  • • нарушение психики;
  • • нарастающая слабость;
  • • потеря вкуса и аппетита;
  • • икота, тошнота, рвота;
  • • усиление боли в области печени;
  • • ощущение «печеночного» запаха в комнате.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КОМЫ:

  • • сознание полностью утрачено;
  • • зрачки расширены, слабо реагируют на свет;
  • • желтушность кожи и склер;
  • • сухость кожи с расчесами и мелкоточечными кровоизлияниями;
  • • холодные конечности;
  • • язык малиновый, кровоточивость десен;
  • • кровотечения носовые, маточные, желудочные, из расширенных вен пищевода;
  • • судороги, ригидность мышц конечностей и затылка;
  • • патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Жуковского, в отдельных случаях хватательный и хоботковый рефлексы;
  • • гипертермия;
  • • анурия;
  • • гепатомегалия, асцит;
  • • тахикардия или брадикардия, аритмия;
  • • АД снижено;
  • • дыхание шумное (Куссмауля), наличие «печеночного» запаха изо рта, впоследствии дыхание Чейна—Стокса или Биота (свидетельствуют о тяжелом угнетении дыхательного центра).

Дополнительные методы исследования (выполняются на госпитальном этапе)

  • • БАК (гипербилирубинемия, азотемия, гипопротромбине- мия, гипофибриногенемия);
  • • ОАМ — моча темного цвета, определяются уробилин, билирубин, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия;
  • • помогают в диагностике УЗИ печени, лапороскопия, пункционная биопсия печени.
  • • отек мозга;
  • • ОДН;
  • • кровотечения различной локализации;
  • • нарушения ритма;
  • • острая почечная недостаточность.

Дифференцировать печеночную кому надо с другими комами:

  • • церебральной при нарушении мозгового кровообращения;
  • • уремической;
  • • хлоргидроопенической;
  • • алкогольной и др.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз ставится на основании анамнеза и диагностических клинических критериев после проведения дифференциальной диагностики с другими комами: церебральной при нарушении мозгового кровообращения, уремической, хлор- гидропенической, алкогольной и др. Обычно больших затруднений при дифференциальной диагностике не возникает, так как у больных с печеночной комой, как правило, имеются желтуха, «печеночный» запах изо рта, соответствующие указания в анамнезе на заболевание печени, токсическое гепато- тропное воздействие.

Примерная формулировка диагноза

DS: Алкогольный цирроз печени. Печеночная кома.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП

  • 1. Оказать неотложную помощь.
  • 2. Вызвать «скорую помощь» на себя для госпитализации пациента в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии терапевтического, инфекционного или многопрофильного стационара.
  • 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за пациентом. Для раннего обнаружения ухудшения состояния больного или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела, появление и степень выраженности геморрагического и судорожного синдрома и симптомов энцефалопатии. При необходимости корректировать лечение.
  • 4. Оформить медицинскую документацию (индивидуальная карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию).
  • 5. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа в стандартном боковом положении или лежа на спине, голова повернута в сторону. При транспортировке в реомобиле ведется контроль за жизненно важными функциями организма.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

  • 1. Инфузия до 100 мл 40% раствора глюкозы в/в или до 1 л 5% раствора в/в капельно + 1-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты + инсулина 6 ЕД.
  • 2. 1-1,5 л 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно.
  • 3. Витамины: 2-3 мл 5% раствора Bj в/м, 2-3 мл 6% раствора В6в/м.
  • 4. Глютаминовая кислота 1% раствор 10-20 мл в/в.
  • 5. Преднизолон 60-120 мг в/в капельно.
  • 6. Симптоматическая терапия:
    • • при кровотечении из носа — передняя тампонада носа,
    • • при кровотечении из расширенных вен пищевода — этам- зилат (дицинон) 12,5% раствор 2 мл в/м или в/в, аминокапроновая кислота 5% раствор 50-100 мл в/в капельно, ви- касол 1% раствор 1 мл в/м;
    • • при возбуждении и судорогах — седуксен (диазепам) 0,5% раствор 2 мл в/в, пипольфен 2,5% раствор 1-2 мл в/в или в/м.
  • 7. Оксигенотерапия.

Неотложная помощь при печеночной коме

Печеночная кома представляет собой патологическое состояние, характеризующееся угнетением сознания, которое возникает из-за тяжелой интоксикации организма. Предвестниками комы могут быть тошнота, рвота, усиление боли, судороги, спутанность сознания, тремор конечностей. Неотложная помощь при печеночной коме должна быть оказана в первые минуты.

Читать еще:  Пересадка печени в ростове

Симптомы печеночной комы

О печеночной коме говорит полная потеря сознания, но рефлекторно организм продолжает реагировать на сильные раздражители. Отмечается повышение тонуса мышц затылка, рук и ног.

Наблюдается усиление таких симптомов как желтуха, геморрагический диатез, неприятный запах желчи изо рта.

Печеночная кома развивается по причине накопления внутри организме таких продуктов обмена веществ как фенолы, жирные кислоты, аммиак и т.д. Вещества негативно воздействуют на ЦНС. Данная патология является последним этапом печеночной энцефалопатии.

Алгоритм оказания помощи

Алгоритм неотложной помощи при печеночной коме подразумевает такие мероприятия:

Действие Описание
Необходимо сразу вызывать бригаду скорой помощи.
От момента, когда человек потерял сознания, до приезда скорой нужно засечь время, и по приезду сообщить врачам.
Необходимо обеспечить больному доступ кислорода.
А именно расстегнуть стесняющую одежду, вывести вперед нижнюю челюсть.
Для большего доступа воздуха в помещение нужно открыть окно.
Чтобы не допустить западание языка назад нужно перевернуть больного на бок.
При отсутствии дыхания у человека нужно провести реанимационные мероприятия:
искусственное дыхание и непрямой массаж сердца

Главная цель доврачебных действий при печеночной коме в обеспечении нормального доступа кислорода больному.

Алгоритм проведения непрямого массажа сердца

Действие Описание
Человека кладут на спину, поверх твердой поверхности.
Нужно стать сбоку от человека, положив руку ладонью на нижнюю половину грудины, чтобы пальцы этой руки были перпендикулярны ей. Вторая рука кладется сверху первой.
Прямыми руками нужно быстрыми толчками надавливать на грудину тяжестью своего веса.
Закрытый массаж проводится вместе с искусственной вентиляцией легкий.
Между нажатиями нужно вдохнуть воздух больному методом «рот в рот».
Соотношение количества 2-х вдохов и 30-ти компрессий.
Действия нужно делать до приезда врачей.

Причины

Гепатит разной формы является одной из наиболее распространенных причин развития данного патологического состояния. К другим, не менее редким, причинам относится нарушение печеночного кровоснабжения. Поступление крови может нарушаться из-за тромбоза вен, цирроза печени.

Реже приводит к такому состоянию тромбоз воротной вены, и паразитарное заболевание шистосомоз.

Нарушение метаболизма существенно ускоряет процесс развития печеночной комы. Отравляющими веществами для организма являются ароматические, серосодержащие аминокислоты, аммиак, жирные кислоты, образующиеся в толстом кишечнике. Липиды окисляются, и это приводит к повышению клеточной проницаемости, и продукты распада клеток накапливаются в организме.

Развитие заболевания включает такие состояния:

  • внутрисосудистую повышенную свертываемость крови;
  • нарушенное кровообращение;
  • циркуляторная гипоксия.

Недостаточность печени, гипоксия, нарушение гемодинамики, кислотно-щелочного, водного-электролитного баланса усугубляют расстройства центральной нервной системы при печеночной коме.

Людям, страдающим заболеваниями печени нужно внимательно читать инструкцию к препаратам. Если заболевание есть в противопоказаниях, принимать его запрещается, иначе разовьется печеночная кома.

Лечение

Врачебное оказание неотложной помощи в стационаре подразумевает проведение таких мероприятий:

  • Очищение кишечника при помощи слабительных средств, клизмы.
  • Антибактериальная терапия.
  • Назначение глюкокортикоидов.
  • Дезинтоксикационная терапия.
  • Назначение гемодиализа при почечной недостаточности.
  • Подача кислорода при наличии гипоксии.

В 80-90% всех случаев заканчиваются летально.

Неотложная помощь при печеночной коме должна проводиться до самого приезда скорой помощи, это увеличит шансы на успех.

Печеночная кома: неотложная помощь

Печеночная кома – патологическое состояние, сопровождающееся нарушениями сознания, двигательными расстройствами разной степени.

Печеночная кома является последней и наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии. Это состояние обусловлено токсическим воздействием продуктов обмена на центральную нервную систему, в том случае если они не полностью утилизируются печенью либо же, напрямик попадают из воротной вены в системный кровоток. ПЭ может возникать вследствие целого ряда причин, развиваться на фоне острых или хронических заболеваний. Начальные стадии печеночной энцефалопатии являются обратимыми и легко поддаются коррекции, тяжелая же ПЭ часто приводит к летальному исходу, вследствие чего очень важна ее ранняя диагностика.

Причины печеночной энцефалопатии

ПЭ возникает как осложнение острой или хронической печеночной недостаточности, вследствие хронических заболеваний, которые приводят к возникновению патологического сообщения между системой воротной вены и полой вены. Такими заболеваниями могут быть вирусные, токсический или алкогольный гепатиты, цирроз печени. Также может возникать как осложнение операции портокавального шунтирования, применяющейся для лечения портальной гипертензии.

Симптомы печеночной энцефалопатии

ПЭ имеет 5 стадий, от 0 до 4.

Стадия 0, или латентная ПЭ не имеет симптомов, но может быть выявлена при помощи несложных диагностических тестов, таких как тест связывания чисел, определяющий скорость мыслительных процессов и тест линии или лабиринта, на точность тонкой моторики.

Стадия 1 сопровождается нарушениями сна, ухудшением настроения, раздражительностью, иногда приводит к депрессии. Голос становится монотонным, появляется тремор, ухудшается почерк. Последнее хорошо заметно у людей, которые имеют красивый почерк, регулярно и много пишут от руки.

Стадия 2, наоборот, характеризуется заторможенностью, появляется сонливость, ухудшение памяти и ориентации в пространстве. Нарушается координация движений, походка больного, ему становится сложно говорить, речь тихая и неразборчивая. Характерный симптом ПЭ – «порхающий» тремор кистей (астериксис), заметный, когда пациент держит вытянутые перед собой руки.

Стадия 3: сонливость, отмечается амнезия, тревожность, гнев, паранойя, изменение поведения. Ригидность мышц, усиление или ослабление рефлексов.

Диагностика

Психометрическое тестирование. Важной составляющей диагностики ПЭ является верная интерпретация результатов вышеуказанных психометрических тестов, которые выявляют степень нарушения деятельности центральной нервной системы.

Анализ крови. У пациентов с ПЭ отмечается повышение уровня аммиака в крови.

Анализ спинномозговой жидкости. При печеночной энцефалопатии происходит повышение уровня белка и некоторых медиаторов в спинномозговой жидкости. Тест имеет ценность для дифференциальной диагностики ПЭ различного происхождения.

Электроэнцефалография. Изменения на ЭЭГ появляются при начальных стадиях заболевания, но не являются специфическими для печеночной энцефалопатии, будучи общими для энцефалопатий любого генеза.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод позволяет определить морфологические изменения, которые происходят в ткани головного мозга больных с хроническими формами ПЭ.

Для количественной оценки тяжести больного и определения эффективности проводимых лечебных мероприятий, используют индекс портосистемной энцефалопатии (ИПЭ), который рассчитывается по 5 показателям: состояние сознания, астериксис, время выполнения теста связи чисел, результат ЭЭГ, уровень аммиака крови.

Следует отличать ПЭ от другой патологии со сходной симптоматикой: иные метаболические расстройства, нарушение мозгового кровообращения, посттравматическая патология головного мозга.

Неотложная помощь

В первую очередь необходимо определить фактор, который спровоцировал развитие печеночной комы, устранить влияние этого фактора.

Инфузионная терапия – 50-100 мл/кг в сутки, с контролем и коррекцией электролитного баланса, кислотно-основного состояния.

Раствор глюкозы 5-10 г/кг в сутки.

Мероприятия, направленные на уменьшение уровня аммиака в крови: назначение гепатопротекторов, препаратов, снижающих уровень аммиака в крови, сифонные клизмы и промывание желудка, назначение антибиотиков для уменьшения количества продукции и всасывания продуктов распада белка из кишечника.

Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ) по показаниям.

Противосудорожные, седативные препараты по показаниям.

Для пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией, не поддающейся медикаментозному лечению, единственно эффективным средством остается трансплантация печени.

Прогноз

Прогноз благоприятный при легких формах печеночной энцефалопатии, все изменения обратимы, долгосрочных последствий при адекватной терапии не возникает. Стадия 4, собственно кома, практически не поддается лечению, и летальность при этой патологии достигает 80%. ПЭ на фоне хронически прогрессирующей печеночной недостаточности, также часто приводит к летальному исходу. В связи с этим очень актуальна ранняя диагностика ПЭ и назначение соответствующего лечения.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Отзывы

Инструкции к лекарствам

Внимание!
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления. Описанные методы диагностики, лечения и т.д. самостоятельно использовать не рекомендуется. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Сайт likar.info принадлежит латвийской компании SIA Creative Media Invest. Адрес в Латвии: Riga, Zigfrida Annas Meierovica blvd. 16 – 12, LV-1050. Номер регистрации (Registration number) 50103238161. Права представления интересов likar.info на территории Украины, а также права на размещения рекламы/контента принадлежат ООО «Оптимедиа» и ООО «Вита Лайн Украина».

Материалы на этом сайте предназначены для общего информационного использования и не предназначены для предоставления медицинских консультаций, установления диагноза или рекомендуемого лечения. Likar.info может получить компенсацию за некоторые ссылки на продукты и услуги на этом сайте.

Медицинская команда Likar гарантирует, что содержимое, которое публикуется на сайте соответствует самым высоким медицинским стандартам и постоянно усовершенствуется. Наша специальная команда управляет обширной сетью из более чем 100 медицинских экспертов, охватывающих более 50 специальностей.

Печеночная кома

Печеночная кома – это состояние, вызванное глубоким угнетением функций печени. Для человека в этом состоянии характерны потеря сознания, нарушение дыхания и кровообращения. Возможен даже летальный исход.

Признаки

Выделяют три стадии печеночной комы:

  • Первая стадия – прекома. Для этого периода характерно тоска, тревога, страх смерти, апатия. Пациента мучает бессонница по ночам, однако днем он страдает от сонливости. Речь его затруднена. Кожа желтая. Также беспокоят боли в животе, икота, тошнота.
  • Вторая стадия – угрожающая кома. Для этой стадии характерны спутанность сознания, приступы возбуждения, сменяющиеся депрессией и сонливостью, галлюцинации, нистагм. Координация движений нарушается, пальцы ног и рук дрожат. Температура тела повышается, артериальное давление падает. Характерный симптом этой стадии – дыхание Куссмауля (шумное). Изо рта пациента можно почувствовать печеночный запах. Размеры печени уменьшаются.
  • Третья стадия – полная кома.На этой стадии сознание отсутствует, зрачки расширены, лицо маскообразное. Состояние напоминает спокойный сон. Реакции на внешние раздражители нет. Дыхание Куссмауля (глубокий, шумный вдох и сильный выдох) может смениться дыханием Чейна-Стокса (дыхание, при котором постоянно изменяется его частота – поверхностные редкие движения постепенно углубляются и учащаются, но потом снова постепенно становятся поверхностными и редкими). Тремор пальцев исчезает. Печень уменьшена.

Описание

Печеночная кома развивается из-за накопления в организме продуктов обмена веществ – аммиака, фенолов, ароматических и серосодержащих аминокислот, а также низкомолекулярных жирных кислот. Эти вещества оказывают токсическое действие на мозг. А при нарушении водно-электролитного баланса, например, при обезвоживании, вызванном диареей, это действие еще усиливается. Большое значение в развитии печеночной комы имеет и изменение кислотно-щелочного баланса, происходящее при накоплении продуктов распада. Сначала развивается метаболический ацидоз, который приводит к отеку мозга. Однако позже развивается алкалоз. Все это оказывает токсическое действие на мозг.

Врачи выделяют три варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Причинами эндогенной комы чаще всего становятся гепатиты, цирроз печени, отравление гепатотропными ядами. Гепатотропные яды – ядовитые грибы, некоторые химические соединения (четыреххлористый углерод, нитрат толуола), медикаменты (некоторые антидепрессанты, сульфаниламиды, галотан). Причем гепатотоксическое действие лекарств усиливается у беременных, у злоупотребляющих алкоголем, у страдающих патологиями печени, а также у тех, кто плохо питается.

Экзогенная кома развивается у страдающих циррозом печени с портальной гипертензией.

Смешанная печеночная кома развивается при сочетании факторов эндогенной и экзогенной комы.

Существует также и ложная печеночная кома. Она возникает из-за дефицита калия у страдающих циррозом печени. Этот дефицит развивается из-за частого приема мочегонных препаратов, которые калий вымывают. Также это может произойти из-за обильной диареи, частой рвоты, парацентеза (удаления жидкости из брюшной полости через прокол в передней брюшной стенке) с удалением большого количества жидкости. В этом случае развивается метаболический алкалоз, который способствует проникновению аммиака в клетки мозга, который оказывает на головной мозг токсическое действие.

Есть и факторы риска печеночной комы:

  • повышенное употребление белка в пищу;
  • длительные запоры;
  • длительная рвота или понос;
  • частый прием диуретиков;
  • избыточный прием седативных препаратов.

Первая помощь

Человеку, впавшему в печеночную кому необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь». До приезда врача нужно положить его на бок и обеспечить нормальный приток воздуха.

Никаких других действий совершать не надо, так как помочь в этой ситуации может только врач. Только в стационаре можно обеспечить активное выведение продуктов обмена веществ, восстановить водно-электролитный баланс, устранить нарушения гемодинамики, гемостаза и почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных анамнеза и клинической картины. Обязательно делают электроэнцефалограмму, ее изменения характерны для этого заболевания. Диагностическое значение имеют и данные анализа крови – при печеночной коме факторов свертывания в крови в 3-4 раза меньше нормы. Также определяют количество аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.

Дифференцируют печеночную кому с диабетической и уремической комами.

Лечение

В зависимости от состояния пациента, его госпитализируют в терапевтическое отделение или в палату интенсивной терапии.

Человеку с признаками прекомы ограничивают количество потребляемого белка. Ему нужно ежедневно очищать кишечник клизмой или слабительным. Пациенту в таком состоянии необходимы антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору, так можно снизить образование токсичных азотистых веществ.

Пациенту в состоянии печеночной комы обязательно вводят около 100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно. Также вводят до 1 литра 5 % раствора подкожно и в капельной клизме. Одновременно с этим вводят внутривенно 10-15 мл 10 % раствора натрия хлорида. Также назначают глюкокортикоиды.

Для обезвреживания аммиака вводят аргинин или глютаминовую кислоту.

При метаболическом ацидозе пациенту вводят внутривенно раствор гидрокарбоната натрия, а при метаболическом алкалозе – раствор хлорида калия.

При психомоторном возбуждении пациенту назначают галоперидол.

Если кома вызвана вирусной инфекцией, назначают противовирусные препараты. Если причина комы – отравление, проводят детоксикационную терапию.

В некоторых случаях назначают переливания крови – 5-6 литров ежедневно.

Если у пациента, находящегося в коме, развивается почечная недостаточность, ему проводят гемодиализ.

Для борьбы с гипоксией пациенту вводят кислород через носовой катетер.

Профилактика

Чтобы не развилась печеночная кома нужно своевременно лечить заболевания печени.

Не стоит покупать сушеные грибы на рынке, ведь неизвестно, что это за грибы. Да и собирать самостоятельно можно только те грибы, в которых уверены.

Ни в коем случае нельзя мешать алкоголь и антибиотики или сульфаниламидные препараты.

При проблемах с печенью нужно отказаться от алкоголя, избыточного потребления белка, вредной пищи.

При первых признаках прекомы нужно обращаться к врачу.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector