alserv.ru

Разрыв печени при аварии последствия

Здоровье и печень

Среди основных причинных факторов закрытых повреждений печени выделяют следующие.

Удар. Это может быть как прямой удар чем-либо в живот или грудь в область печени, так и удар животом о плотный тупой предмет.

Сдавление. Чрезмерная деформация печени вследствие сильного сдавления груди и живота сопровождается повреждениями тканей органа, чаще на диафрагмальной поверхности. Примером такого механизма травмы может служить наезд колесом автомобиля на лежащего человека. Описаны редкие наблюдения разрывов печени от сдавления при резком напряжении брюшного пресса в момент поднятия тяжести, при натуживании в родах, а также разрывы у новорожденных в процессе прохождения плода через узкий родовой канал.

Противоудар. Этим термином, в отличие от удара по печени, обозначают механизм повреждений, характеризующийся ударом самой печени об ограждающие ее более плотные структуры — позвоночник, ребра, напряженную диафрагму и брюшную стенку. Фактор противоудара наиболее ярко проявляется в тех ситуациях, когда тело человека обладает значительной скоростью движения (в автомобиле, на мотоцикле, в падении с высоты и пр.) При внезапном гашении этой скорости массивный орган, наделенный соответствующей кинетической энергией, продолжает движение внутри брюшной полости, что приводит к расплющиванию и обширным разрывам, размозжению печеночной паренхимы, отрыву печени от связок.

Во многих случаях механизм тупой травмы весьма сложен и сочетает воздействие различных повреждающих факторов, например, удара и противоудара при падении с высоты, или удара, сдавления и противоудара у прижатого к рулевому колесу водителя потерпевшего аварию автомобиля и т. п. Иногда закрытые повреждения печени могут быть причинены костными отломками ребер, грудины. Описаны ятрогенные тупые травмы печени из-за чрезмерно энергичного закрытого массажа сердца.

Определенные физиологические и патологические состояния, сопровождаемые увеличением кровенаполнения, размеров и напряженности печени снижают ее резистентность к тупой травме. Тому же способствуют различные заболевания печени очагового характера — доброкачественные и злокачественные опухоли, паразитарные и непаразитарные кисты, амебные и гнойные абсцессы и др.

Порой при разрывах патологически измененной печени могут отсутствовать явные анамнестические указания на травму. Такие повреждения называют спонтанными разрывами и рассматривают как осложнения соответствующих болезней печени. Однако четкую границу между травматическими и спонтанными разрывами печени обозначить сложно. В большинстве случаев пусковым моментом спонтанных разрывов является все же какое-то механическое воздействие на печень, сила которого по обычным меркам здорового человека представляется неопасной.

Повреждения печени в результате тупой травмы чаще всего имеют вид разрывов и трещин. Разрывы могут быть различными по глубине и протяженности и выглядят как зияющие раны с неровными краями. Трещины представляют собой щелевидные дефекты тканей с сомкнутыми краями. Принципиальной разницы между разрывами и трещинами нет. Внешние различия объясняются глубиной проникновения в ткань печени, которая у трещин невелика и, как правило, не превышает 2—3 см.

Разрывы печеночной ткани чаще всего происходят по ходу портальных щелей, т. е. между разветвлениями крупных портальных триад, окруженных периваскулярной фиброзной оболочкой и являющихся наиболее плотными участками в печени. Поэтому крупные афферентные сосуды при разрывах повреждаются относительно редко, обычно страдают их ветви четвертого (субсегментарные) и более мелкого порядка деления. Печеночные вены такой защиты не имеют и более уязвимы при тупой травме.

Читать еще:  Питание при болезнях печени

Трещины и разрывы во многих наблюдениях оказываются множественными. Изредка хирургам приходится иметь дело с крайне тяжелыми травматическими разрушениями — размозжением печени, при котором обширные участки органа полностью утрачивают свою структуру и превращаются в бесформенную массу из мелких кусочков паренхимы с обрывками капсулы, а также с расчленением печени на отдельные фрагменты.

Тупые повреждения тканей печени могут происходить без нарушения целости покрывающих ее капсулы и брюшины. В таких случаях при поверхностных дефектах паренхимы возникают субкапсулярные гематомы, а при разрывах в толще органа — так называемые центральные гематомы. Подкапсульные гематомы имеют темную багрово-синюшную окраску и отчетливые контуры, выбухают над поверхностью печени. Центральные разрывы печени представляют собой полости неправильной формы, поначалу щелевидные, заполненные кровью с желчью. Внешне они себя не проявляют, а интраоперационная пальпация органа недостаточно информативна. Иногда центральные гематомы сочетаются с субкап-сулярными, и полости их сообщаются через щелевидные дефекты паренхимы. Размеры подкапсульных и центральных гематом зависят не только от обширности паренхиматозных разрушений, но и от характера сосудистых повреждений. Гематомы склонны увеличиваться в объеме в первые дни после травмы, особенно при разрыве артериальных сосудов.

Субкапсулярные гематомы могут достигать больших размеров, захватывая площадь нескольких сегментов, распространяться с диафрагмальной поверхности печени на висцеральную или наоборот. Поверхностные тематомы разрастаются за счет отслойки капсулы по периферии, что усугубляет нарушения ее трофики. В итоге истонченный или некротизированный участок капсулы через некоторое время разрывается, содержимое гематомы опорожняется в брюшную полость. При этом обычно возобновляется кровотечение из поврежденных сосудов. Таким образом происходит двухфазный (двухмоментный) разрыв органа, подобный таковому при травмах селезенки. Чем крупнее подкапсульная гематома, тем больше вероятность и опасность второй фазы разрыва. Реальная угроза двухмоментного разрыва печени возникает при отслойке капсулы на протяжении 8—10 см и более. Гематомы меньших размеров со временем прорастают соединительной тканью с образованием небольшого втянутого рубца на поверхности печени.

Центральные разрывы печени чаще происходят в правой ее половине. В полости нарастающей внутриорганной гематомы может скопиться более литра крови со сгустками и желчью. Но такие наблюдения редки, обычно объем центральных гематом на порядок меньше. В зоне центральных разрывов печени, а порой и на некотором удалении от них возникают очаги некроза паренхимы вследствие повреждения питающих сосудов и сдавления тканей напряженной гематомой. Небольшие гематомы имеют стертую симптоматику и зачастую не распознаются, либо диагностируются со значительным опозданием, когда возникают различные осложнения центральных разрывов — нагноение гематом или сформировавшихся на их месте посттравматических кист, гемобилия, артериовенозные фистулы и прочие.

Следует заметить, что еще в 70-е годы XX века наблюдения субкапсу-лярных и, особенно, центральных гематом печени были редкими. С внедрением более совершенных методов лучевой и инструментальной диагностики такие повреждения стали обнаруживать значительно чаще. Так, по данным А.И.Мариева и А.К.Ревского (1993) центральные разрывы имели место в 4,4%, а субкапсулярные гематомы в 7,1 % случаев закрытых повреждений печени среди 233 пострадавших.

На сегодняшний день единой, общепринятой классификации травм печени нет. Систематизация повреждений лишь по механизму травмы и внешнему виду тканевых разрушений не позволяет точно оценить прогноз, стандартизировать лечебную тактику, затрудняет сопоставление результатов лечения. Классификация непременно должна учитывать характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, который в основном и определяет выбор метода операции.

Читать еще:  Тыква для печени польза или нет

Симптомы и последствия разрыва печени от удара

Классификация разрывов

В медицинской практике принято несколько классификаций разрывов. Градация проводится на основании вида травм, степени поражения, наличия осложнений. По первому признаку повреждения печени бывают следующих типов:

  1. Открытый. Этот тип повреждения характерен для аварий, колото-режущих ран, огнестрельных ранений.
  2. Закрытый. При таком повреждении кожа сохраняет целостность. Закрытые разрывы возникают при падениях с высоты или сдавливании грудной клетки.
  3. Комбинированный. Сочетает открытый и закрытый разрывы.

Риск разрыва печени возрастает на фоне течения следующих патологий:

В группу риска входят женщины на третьем триместре беременности. Сравнительно часто подобные последствия возникают при гестозе. Кроме того, в связи с низкой сопротивляемостью тканей печени у новорожденных возможен разрыв органа во время родов или в ходе реанимационных мероприятий.

В зависимости от особенностей травмы такие повреждения классифицируются на следующие типы:

  1. Подкапсульный разрыв. Повреждения возникают из-за резких движений тела. Это приводит к разрыву тканей капсулы, вследствие чего кровь начинает скапливаться внутри печени, формируя тем самым гематому. Чаще подобные последствия диагностируются у новорожденных из-за травм, полученных при прохождении родовых путей.
  2. Разрыв паренхимы. Характеризуется нарушением целостности печеночной ткани, что может привести к отделению частиц органа.
  3. Разрыв с нарушением целостности желчного пузыря. Это состояние считается одним из наиболее опасных. При таких разрывах велика вероятность распространения желчи в печень и брюшную полость, что провоцирует острую интоксикацию и развитие перитонита.
  4. Самопроизвольный разрыв. Достаточно редкий случай, диагностируемый в основном при опухолевых образованиях или воспалении тканей печени, из-за чего последние утрачивают эластичность. Иногда самопроизвольные разрывы выявляются у женщин на поздних сроках беременности.

В зависимости от глубины и площади поражения проводится следующая градация разрыва:

  1. 1 степень. Рана залегает на глубину не более чем на 10 мм. Под капсулой скапливается незначительный объем крови.
  2. 2 степень. Целость тканей нарушена на глубине до 30 мм. Отмечаются обильные внутренние кровоизлияния, затрагивающие до 50% паренхимы.
  3. 3 степень. Полностью разрушены ткани, составляющие менее 50% одной из долей. При разрыве частично повреждены печеночные связки.
  4. 4 степень. Одна из долей разрушена более, чем на 50%. Из-за этого наблюдаются обширные кровотечения. Реже разрыв затрагивает вены и артерии, пролегающие через печень.
  5. 5 степень. Более 80% печени полностью разрушены. Часто из-за кровотечений при подобных повреждениях пациенты погибают.

От характера повреждений зависит объем хирургического вмешательства и вероятность положительного исхода после проведенного лечения.

Общая симптоматика при разрывах

При закрытых травмах симптомы у взрослых некоторое время остаются незаметными. Поначалу определить наличие разрыва тканей в печени помогают следующие явления:

  • частичное онемение кожи в правом подреберье;
  • болезненные ощущения, интенсивность которых усиливается во время движения;
  • снижение артериального давления;
  • учащенный пульс.

Данный этап характеризуется положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Последний определяется следующим образом: сначала пальцами (ладонью) пальпируется передняя стенка брюшной полости, после чего рука быстро отнимается. При резком усилении боли в указанной зоне диагностируется симптом Щеткина-Блюмберга, который указывает на течение воспаления в области живота.

Читать еще:  Сорбенты для печени

Помимо данного признака о закрытом разрыве печени свидетельствуют:

  • подъем температуры тела до 38 градусов;
  • увеличение размеров живота;
  • боли разного характера, «разливающиеся» по большой площади;
  • увеличение размеров печени (гепатомегалия);
  • пожелтение кожных покровов.

При открытых разрывах симптоматика более выражена и носит следующий характер:

  • побледнение и посинение кожных покровов;
  • поверхностное и частое дыхание;
  • слабое биение сердца;
  • тошнота, сочетающаяся с рвотой;
  • обильное кровотечение с вкраплениями желчи;
  • втянутый живот;
  • интенсивная боль при касании живота и повороте тела.

При открытых ранах пациент обычно находятся в шоковом состоянии.

Возможные осложнения

Характер осложнений напрямую зависит от объема повреждений. Наиболее опасны те разрывы, что вызывают обильное кровотечение. При таком повреждении порядка 10% пациентов погибает в течение нескольких минут или часов.

Помимо смерти травмы печени вызывают:

  • перитонит;
  • желчный плеврит;
  • истончение тканей печени;
  • печеночную и почечную недостаточность;
  • некроз.

Диагностика

Если при открытых разрывах диагностировать причину возникновения приведенных выше симптомов не составляет труда, то при закрытых повреждения выявить провоцирующий фактор бывает сложно. Для этого назначаются:

  • общий анализ крови и мочи;
  • анализ крови на печеночные ферменты и концентрацию холестерина;
  • коагулограмма;
  • рентгенография, КТ и МРТ, которые позволяют оценить степень и глубину залегания разрыва;
  • пункция живота, проводимая с целью диагностирования внутренних кровотечений;
  • игольчатый парацентез, применяемый в случаях, когда пациенты находятся без сознания;
  • лапаротомия, в рамках которой исследуется степень поражения через открытый разрез в брюшной полости.

При разрыве показано хирургическое вмешательство, в рамках которого врач иссекает поврежденные и сшивает здоровые ткани. Одновременно с этим удаляются кровь, загрязнения и частицы одежды из раны. Также проводится дренирование брюшной полости.

В ходе хирургического вмешательства показано внутривенное вливание препаратов, необходимых для поддержания пациента в жизнеспособном состоянии. Для этого применяются:

  1. «Альбумин». Стабилизирует артериальное давление и увеличивает резерв белков, необходимых для питания тканей.
  2. «Полиглюкин». Восстанавливает прежний объем крови, что обеспечивает поступление питательных элементов к тканям в достаточном количестве.
  3. «Желатиноль». Останавливает кровотечения и стимулирует вывод из организма токсинов.
  4. «Дроперидол». Выводит пациента из шокового состояния.

При обильных кровопотерях вводятся плазма и другие жидкости, восстанавливающие концентрацию эритроцитов и тромбоцитов. При необходимости назначается переливание. В тяжелых случаях используют искусственную вентиляцию легких. После проведенной операции пациенту рекомендуют принимать антибиотики широкого спектра действия для профилактики присоединения инфекции.

Продолжительность реабилитационного периода зависит от тяжести повреждения. В первые несколько дней запрещено питаться. Необходимые микроэлементы поставляются в организм с помощью капельниц. Со временем пациента переводят на питание через трубку специальными жидкостями.

Прогноз

Прогноз при разрыве печени определяется в зависимости от степени поражения, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий и других факторов.

Подобные поражения плохо переносят новорожденные и лица преклонного возраста. При обширном разрушении тканей печени и обильном кровотечении без своевременно оказанной медицинской помощи погибает до 60% пациентов.

Также неблагоприятный исход возможен из-за ошибок врача, совершенных во время операции, либо несоблюдения правил реабилитации. В случае если печень повреждена не более чем на 60%, и были проведены необходимые манипуляции, то орган самовосстанавливается в течение нескольких месяцев.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector