alserv.ru

Патогенез хронического холецистита

Хронический холецистит – Патогенез

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хроническом холецистите лишь в 33-35% случаев. В большинстве случаев (50-70%) пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна. Это объясняется тем, что желчь обладает бактериостатаческими свойствами (в желчи может нормально развиваться лишь брюшнотифозная палочка), а также бактерицидной способностью печени (при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, попавшие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают). Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсолютным доказательством их роли в этиологии хронического холецистита (возможна простая бактериохолия. Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пузыря, именно это свидетельствует о несомненной роли инфекции в развитии хронического холецистита.

Следовательно, одного проникновения инфекции в желчный пузырь для развития хронического холецистита недостаточно. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

На основании вышеизложенного основными патогенетическими факторами хронического холецистита можно считать следующие:

  • Нейродистрофические изменения стенки желчного пузыря

Развитию нейродистрофических изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающие практически каждый случай хронического холецистита. По мнению некоторых исследователей уже при дискинезиях желчного пузыря появляются морфологические изменения в его стенке: вначале рецепторного аппарата нервных клеток и самих нейронов, затем слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря, т. е. наблюдается картина нейрогенной дистрофии. В свою очередь нейрогенные дистрофические изменения, с одной стороны, составляют основу для развития «асептического воспаления», с другой стороны создают благоприятные условия для проникновения в стенку пузыря инфекции и развитию инфекционного воспаления.

Нейроэндокринные нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы, в том числе, гастроинтестинальной. Эти нарушения, с одной стороны, вызывают развитие дискинезий желчевыводящсй системы, с другой – способствуют застою желчи и дистрофическим изменениям стенки желчного пузыря.

В физиологических условиях симпатическая и парасимпатическая иннервация оказывает синергическое влияние на моторную функцию желчного пузыря, что благоприятствует поступлению желчи из желчного пузыря в кишечник.

Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастическому сокращению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди, т. е. к опорожнению желчного пузыря. Симпатическая нервная система вызывает расслабление желчного пузыря и повышает тонус сфинктера Одди, что ведет к накоплению желчи в пузыре.

Читать еще:  Что делать при обострении цистита

При дисфункции вегетативной нервной системы принцип синергизма нарушается, развивается дискинезия желчного пузыря, отток желчи затрудняется. Гиперактивность симпатической нервной системы способствует развитию гипотонической, а гипертонус блуждающего нерва – гипертонической дискинезий желчного пузыря.

Сокращение и опорожнение желчного пузыря осуществляются также при содействии диафрагмального нерва.

  • Застой и дисхолия желчи

Дискинезия желчевыводящих путей преимущественно гипомоторного типа, хроническое нарушение дуоденальной проходимости и дуоденальная гипертензия, а также другие факторы, приводят к застою желчи, что имеет большое патогенетическое значение. При застое желчи снижаются ее бактериостатические свойства и устойчивость слизистой оболочки желчного пузыря к патогенной флоре, усугубляются нейродистрофические изменения в стенке желчного пузыря, что уменьшает его резистентность. При хроническом холецистите изменяются также физико-химические свойства желчи и ее состав (дисхолия): нарушается коллоидное равновесие желчи в пузыре, снижается содержание в ней фосфолипидов, липидного комплекса, белка, желчных кислот, увеличивается содержание билирубина, изменяется рН.

Эти изменения способствуют поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре и предрасполагают к камнеобразованию.

  • Нарушение состояния стенки желчного пузыря

В патогенезе хронического холецистита большая роль принадлежит факторам, изменяющим состояние стенки желчного пузыря:

  • нарушению кровоснабжения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов брюшной полости, узелковом периартериите и других системных васкулитах;
  • длительному раздражению стенок желчного пузыря сильно сгущенной и измененной в физико-химическом отношении желчью;
  • серозному отеку стенки вследствие влияния токсинов, гистаминоподобных веществ, образующихся в воспалительно-инфекционных очагах.

Перечисленные факторы снижают резистентность стенки желчного пузыря, способствуют внедрению инфекции и развитию воспалительного процесса.

Аллергические и иммуновоспалительные реакции

Аллергическому фактору и иммуновоспалительным реакциям принадлежит огромная роль в поддержании и прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре. В качестве аллергизирующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллергены в начальных стадиях заболевания. Включение аллергического компонента, выделение гистамина и других медиаторов аллергической реакции вызывает серозный отек и неинфекционное воспаление стенки желчного пузыря. В дальнейшем немикробное («асептическое») воспаление поддерживается аутоиммунными процессами, развивающимися в результате повторных повреждений стенки желчного пузыря. В последующем развиваются специфическая и неспецифическая сенсибилизация, формируется патогенетический порочный круг: воспаление в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов и антигенных субстанций самой стенки пузыря, в ответ на это развиваются иммунные и аутоиммунные реакции в стенке пузыря, что усугубляет и поддерживает воспаление.

Патологоанатомическое исследование желчного пузыря выявляет при хроническом холецистите следующие изменения:

  • отечность и различной степени выраженности инфильтрацию лейкоцитами слизистой оболочки и остальных слоев стенки;
  • утолщение, склероз, уплотнение стенки;
  • при длительно существующем хроническом холецистите утолщение и склероз стенки желчного пузыря резко выражены, происходит сморщивание пузыря, развивается перихолецистит, значительно нарушается его сократительная функция.

Наиболее часто при хроническом холецистите наблюдается катаральное воспаление, однако при резко выраженном воспалении может наблюдаться флегмонозный и очень редко – гангренозный процесс. Длительно текущее воспаление может привести к нарушению оттока желчи (особенно при шеечном холецистите) и образованию «воспалительных пробок», которые могут вызвать даже водянку желчного пузыря.

Читать еще:  Цистит на фоне приема антибиотиков

Хронический холецистит может привести к развитию вторичного (реактивного) хронического гепатита (старое название – хронический холецистогепатит), холангита, панкреатита, гастрита, дуоденита. Хронический бескаменный холецистит создает предпосылки для развития камней в желчном пузыре.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Патогенез хронического холецистита

В основе развития хронического холецистита и дискинезий желчевыводящих путей лежит хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Гипермоторная дискинезия развивается при компенсированной форме хронического нарушения дуоденальной проходимости, этот вид дискинезий позволяет преодолеть препятствие для оттока желчи в виде высокого давления в 12-перстной кишке при хроническом нарушении дуоденальной проходимости. Гипомоторная дискинезия развивается при декомпенсированной форме хронического нарушения дуоденальной проходимости.

У больных хроническим нарушением дуоденальной проходимости имеется недостаточность пилорического клапана и большого дуоденального соска, что приводит к забросу дуоденального содержимого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериального холецистита. Во время рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути энтерокиназа кишечного сока активирует трипсиноген, панкреатический сок с активным трипсином забрасывается в желчный проток, развивается ферментативный холецистит.

Патогенез хронического холецистита

Хронический холецистит может стать исходом рецидивирующего умеренного или тяжелого острого холецистита, но в большинстве случаев возникает сам по себе. Более чем в 90% наблюдений хронический холецистит сочетается с желчнокаменной болезнью. Патогенез хронического холецистита до конца не ясен.

Так, например, непонятно, влияют ли желчные камни на развитие воспаления и болевого синдрома, а также почему клиника и морфология хронического некалькулезного и калькулезного холециститов схожи между собой. Возможно, что повышение концентрации желчи приводит и к развитию хронического воспаления, и к образованию камней.

В 30% наблюдений из желчи могут высеваться микроорганизмы, обычно E. coli и энтерококки. В отличие от острого калькулезного холецистита, для развития хронического холецистита не обязательно нарушение оттока желчи. Тем не менее симптомы хронического калькулезного холецистита сходны с симптомами его острой формы и варьируют от желчной колики до незначительной боли в правом подреберье и неприятных ощущений в эпигастрии.

Поскольку в большинстве желчных пузырей, удаленных при плановой операции по поводу желчнокаменной болезни, выявляются признаки хронического холецистита, можно сделать вывод, что симптомы со стороны желчного пузыря появляются после длительного периода существования желчных камней и незначительного воспаления.

а) Морфология. Морфологические изменения при хроническом холецистите очень разнообразны, а иногда минимальны. Серозная оболочка обычно гладкая и блестящая, но может быть тусклой за счет субсерозного фиброза. Плотные фиброзные сращения могут быть результатом предшествующего острого воспаления. На разрезе стенка желчного пузыря утолщена (в различной степени), серовато-белого цвета.

Читать еще:  Тержинан при цистите отзывы

В неосложненных случаях в просвете желчного пузыря содержатся достаточно светлая, зеленовато-желтая, слизеподобная желчь и, как правило, камни. Слизистая оболочка обычно сохранна. При гистологическом исследовании степень воспалительных изменений сильно варьирует. В легких случаях в слизистой оболочке определяются только немногочисленные лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги, а также субсерозный фиброз. В более тяжелых случаях наблюдается выраженный субэпителиальный и субсерозный фиброз, сопровождающийся инфильтрацией стенки желчного пузыря мононуклеарными клетками.

Реактивная пролиферация клеток слизистой оболочки и сращение ее складок могут приводить к образованию глубоких эпителиальных крипт в стенке желчного пузыря. Также могут формироваться выпячивания слизистой оболочки через его стенку — синусы Рокитанского-Ашоффа. Наложение на описанную гистологическую картину клинических признаков острого воспаления свидетельствует об обострении болезни.

В редких случаях появление обширных участков дистрофического обызвествления в стенке желчного пузыря может привести к формированию так называемого фарфорового желчного пузыря, что значительно повышает риск развития рака. Ксантогранулематозный холецистит — редкое заболевание, при котором стенка желчного пузыря резко утолщена, деформирована, имеет узловатый вид и содержит участки хронического воспаления с зонами некроза и кровоизлияниями.

Состояние, при котором атрофичный, хронически обтурированный желчный пузырь содержит только прозрачный секрет, называют водянкой желчного пузыря.

б) Клинические признаки. Хронический холецистит развивается не так внезапно, как острый, и обычно характеризуется повторяющимися приступами постоянной или коликообразной боли в эпигастрии или в правом подреберье. Часто боль может сопровождаться тошнотой, рвотой и непереносимостью жирной пищи. Своевременная и точная диагностика как острого, так и хронического холециститов очень важна, т.к. при этих заболеваниях возможны следующие осложнения:
– присоединение бактериальной инфекции с развитием холангита или сепсиса;
– перфорация желчного пузыря с образованием локального абсцесса;
– разрыв желчного пузыря с развитием диффузного перитонита;
– образование желчнопузырно-кишечной фистулы с дренированием желчи в прилегающие петли кишки, поступлением воздуха и бактерий в желчный пузырь и желчные протоки и возможным развитием кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями;
– ухудшение течения других хронических заболеваний с развитием сердечной, легочной, почечной или печеночной недостаточности;
– формирование фарфорового желчного пузыря, при котором повышен риск развития рака (данные значительно варьируют).

а – Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря.
б,в – Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка).
Ультразвуковая тень расположена позади камней.
Хронический холецистит:
(А) Слизистая оболочка желчного пузыря инфильтрирована воспалительными клетками.
(Б) Выпячивание слизистой оболочки через стенку приводит к образованию синуса Рокитанского-Ашоффа,
в котором находится желчь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector