Шкала крамера при желтухе новорожденных

Шкала Крамера при желтухе новорожденных: оценка тяжести состояния и особенности лечения

Желтушность кожи у человека свидетельствуют о нарушении обмена билирубина в организме. В ряде случаев желтуха возникает у новорожденных в первые дни жизни. Этот симптом не всегда является признаком появления отклонений, но родителям потребуется следить за состоянием ребёнка и отслеживать происходящие изменения. Появление желтизны кожных покровов может служить признаком патологий, имеющих наследственный характер. Шкала Крамера при желтухе новорожденных определяет степень тяжести изменений в организме и возможные последствия для здоровья малыша.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое желтуха новорожденных?

При рождении в теле человека происходит распад фетальных эритроцитов, который приводит к повышенному образованию билирубина. У части младенцев печень оказывается неспособна справиться с выбросом билирубина, из-за чего происходит пожелтение кожных покровов. Процент детей, у которых возникает симптом желтушки, высокий – до 60%. Такое состояние служит причиной беспокойства родителей, но чаще всего оно не имеет последствий для здоровья.

Процент появления желтизны кожи после рождения выше у недоношенных детей, близнецов или при получении ребёнком травмы во время родов. Если новорожденный здоров, то желтушные проявления исчезнут в течение одной-двух недель. На скорость нормализации обмена веществ в теле новорожденного влияет то, как происходило развитие плода во время беременности, наблюдались ли нарушения, на каком сроке родился ребёнок. Почти 90% недоношенных детей страдают симптомами желтизны кожи.

Затяжная болезнь, высокие показатели шкалы Крамера, появление иных симптомов говорит о нарушениях в организме малыша. Необходимо провести обследование и лечение в условиях стационара.

Причины и виды желтухи новорожденных

Желтушность у младенцев может иметь патологическую и физиологическую природу, а также различаться по видам и степеням тяжести. Физиологическая желтуха устраняется без последствий для организма, не сопровождается дополнительными симптомами, не требует врачебного вмешательства. Такое состояние служит признаком того, что тело ребёнка адаптируется к жизни. По шкале Крамера ставятся лёгкие стадии заболевания.

Патологическая желтуха сопровождается сильным повышением содержания билирубина в крови относительно нормы, имеет затяжной характер, высокие показатели шкалы Крамера. Этой форме болезни сопутствуют симптомы, которые могут наблюдаться со стороны разных органов. У больного изменяется цвет испражнений, на теле появляются синяки, повышается температура, увеличивается печень, исчезает аппетит.

Причины патологической желтухи:

наличие у матери сахарного диабета;
нарушения в работе щитовидной железы;
приём матерью ряда лекарственных средств;
печеночные патологии, передающиеся по наследству;
гемолитическая болезнь.

Причина развития гемолитической болезни у младенцев – несовместимость резус-факторов крови новорожденного и его матери. Данная патология, сопровождающаяся симптомами желтушки, представляет опасность для жизни младенца.

Ряд генетических заболеваний печени проявляется в возникновении желтушных симптомов в первые часы жизни малыша. Другие генетические болезни вызывают появление желтушки в более старшем возрасте.

Шкала Крамера для оценки тяжести желтухи

Оценка желтухи по шкале, которая носит имя ученого Крамера, определяет степень развития патологии и опасность для организма. Выделяют пять стадий:

Первая. Сама лёгкая стадия наступает, когда уровень билирубина в крови поднимается выше 80 мкмоль/л. Жёлтые пятна появляются в области лица и шеи, не затрагивая другие части тела новорожденного.
Вторая. Содержание билирубина повышается до 150 мкмоль/л, жёлтые пятна покрывают ребёнка до середины живота.
Третья. На этом этапе по шкале Крамера желтизна распространяется до колен, показатели крови – 200 мкмоль/л.
Четвёртая. Всё тело, кроме ладоней и подошв, имеет жёлтый цвет.
Пятая. При последней стадии по шкале Крамера кожа новорожденного полностью приобретает жёлтый оттенок.

Особенности лечения в зависимости от степени желтухи

Лёгкие стадии физиологической желтушки по шкале Крамера не требуют врачебного вмешательства. При сильном превышении билирубина назначается фотолечение – современный метод воздействия на тело младенца при помощи ультрафиолета. Излучение специальной лампы способствует распаду билирубина и образованию люмирубина – вещества, не представляющего опасность для организма.

Если желтушность кожи имеет патологическую природу, назначается сложное и многоплановое лечение, включающее установку капельниц с глюкозой и солевым раствором. В ряде случаев потребуется провести переливание крови.

Если фактором, вызвавшим повышение уровня билирубина, были генетические заболевания, то лечение может стать продолжительным. Родители малыша должны пройти тест для выявления опасных генов. О причинах и последствиях желтухи, возникшей из-за генетической болезни, следует проконсультироваться с медицинским работником, занимающимся лечением младенца.

Осложнения и прогноз

При физиологическом желтушном синдроме прогноз благоприятный. Опасность представляют патологические формы болезни, имеющие высокие показатели шкалы Крамера. Возможные осложнения, несущие угрозу для жизни:

Отравление организма токсинами. Накопление билирубина приводит к серьёзному отравлению.
Альбуминемия. Снижение альбумина приводит к расстройству желудка и появлению отёчности.
Энцефалопатия. Опасные вещества попадают в мозг, поражая ткани. Возникают параличи, нарушается слух. Такое состояние может стать причиной сильных изменений в развитии ребёнка со стороны психики и физиологии. Энцефалопатия также может привести к смерти новорожденного.

Читать еще: Почему возникает желтуха у новорожденных

Если по шкале Крамера и другим способам диагностики было выявлено, что заболевание у ребёнка носит тяжёлый патологический характер, лечение должно проводиться в стационаре под строгим медицинским контролем. Допускается домашнее лечение младенца с лёгкими формами желтушки, но при любых изменениях самочувствия малыша матери необходимо обращение к врачу.

Неонатальная желтуха

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает ³ 80 мкмоль/л. У маловесных новорожденных желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, что зависит от толщины слоя подкожного жира.

ОЗПК – операция заменного переливания крови.

Классификация

• Желтуха, связанная с грудным вскармливанием, может сопровождаться двумя пиками подъема билирубина, первый —на 4–5 день и второй —на 14–15-й день, медленно убывает и может определяться в возрасте 12 недель.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на наличие заболеваний со стороны печени, желчевыводящих протоков см. протоколы «Заболевания печени и гепатобилиарной системы).

Локализация желтухи Заключение 1 Любой локализации Опасная желтуха 2 конечности ≥ 3 Стопы, кисти

Новорожденным с повышенным уровнем прямого билирубина и гепатомегалией необходимо определелить уровень трансаминаз АЛТ и АСТ для исключения гепатита.

Дифференциальный диагноз

• Опасная желтуха появляется в течение первых 24 часов жизни или определяется на стопах и ладонях в любое время.

Алгоритм дифференциального диагноза неонатальных желтух, не связанных с изоиммунизацией

Лекарственный гемолиз (↑общего билирубина за счет непрямой фракции; уровень гемоглобина умеренно снижается к концу 1-го месяца).

Синдром Жильбера (↑общий билирубин за счет непрямой фракции)

↓

Наблюдение:

Контроль фракций билирубина, общий анализ крови, размеры печени и селезенки, цвет стула и мочи

Снижение уровня билирубина

Повышение уровня билирубина

↓

Наблюдение

В ОПН

Лечение

– Если у ребенка наблюдается ухудшение общего состояния, следует начать фототерапию при более низких цифрах ОБС.

– Фототерапия у новорожденного прекращается в случае устойчивого снижения концентрации билирубина сыворотки крови в течение 24-36 часов ниже значений, ставших основанием для начала фототерапии и наличия либо отсутствия факторов риска.

• Заменное переливание крови при несовместимости крови матери и крови ребенка по редким факторам необходимо использовать кровь от индивидуально подобранных доноров.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1)American Academy of Paediatrics. Clinical practical Guideline. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. 2004. 2)A guide for essential practice. World Health organisation, Geneva 2006 3) Bhutany V, Gourley G, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson L. Non-invasive Measurement of Total Bilirubin in a Multiracial Predischarge Newborn Population to Assess the Risk of Severe Hyperbilirubinemia. J. Pediatrics (106) 2000, NO 2. 4) David E. Hertz. Care of the Newborn: A Handbook for Primary Care. Lippincott Williams&Wilkins;, 2005. 60-72 5) Essential Newborn Care and Breastfeeding: Training Module. WHO Euro, Copenhagen, 2002. 6)Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’ gestation), Canadian Pediatric Society, 2007. 7) Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of paediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:511-28. 8) Jaundice in the Healthy Term Newborn. British Columbia Reproductive Care Program Newborn Guideline 4. April 2002 (Revised). 9) Jaundice. RPA newborn Care Protocol Book. Royal Prince Alfred Hospital. 2003. 10) Meredith L. Porter, Beth L.Dennis. Hyperbilirubinemia in the Term Newborns. American Family Physician, 2002, Volume 65, Number 4. 11) Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. WHO, Geneva, 2003. 12) Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birth weight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003; 88; 459-463). 13) Mills JF, Tudehope D. Fibreoptic phototherapy for neonatal jaundice (Cochrane review). The Cochrane library. Issue 2, 2003. 14) Management of Hyperbilirubinemia in the newborn infants 35 or more weeks of gestation. American Academy of Paediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Paediatrics 2004; 114:297-316. 15) Newborn Services Clinical Guideline. Protocol Management of Neonatal jaundice. New Zealand. Reviewed by Peter Nobbs, May 2001. 16) Newborn Services Clinical Guideline, Assessment of Prolonged and Late-Onset Jaundice», 2004. 17) Shelly C Springer. Kernicterus. EMedicine. Meredith L. Porter, Beth L.Dennis. Hyperbilirubinemia in the Term Newborns. American Family Physician, 2002, Volume 65, Number 4.

Информация

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

График 1: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у доношенного новорожденного

График 2: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у недоношенного новорожденного или новорожденного с признаками гемолиза

Печень и гепатиты

Желтуха – появление видимого окрашивания кожи и слизистых в желтый цвет – встречается часто, более чем у 50% новорожденных, и во многих случаях является физиологической (то есть естественной, нормальной). Тем не менее, наличие желтухи требует внимательного наблюдения за ребенком, поскольку физиологическая желтуха может в любой момент перейти в патологическую. Поэтому рассказ о желтухе может быть полезен всем без исключения родителям!

Физиологическая желтуха

Физиологическая желтуха (или желтуха новорожденных) встречается чаще, чем у каждого второго младенца, и объясняется повышением в крови билирубина – красящего вещества, которое образуется из гемоглобина в результате распада красных клеток крови (эритроцитов). Строго говоря, билирубин постоянно образуется в организме человека: существует целая цепочка механизмов его связывания и выведения. Но у новорожденных, особенно недоношенных, они не успевают срабатывать!

У такой «нерасторопности» есть несколько причин. Во-первых, у только что родившихся детей имеется избыток эритроцитов (длительность жизни которых, кстати, значительно меньше, чем у взрослых), поэтому большое их количество разрушается с образованием свободного билирубина. Во-вторых, свободный билирубин связывается в печени, а способность печени к превращению билирубина у новорожденных невысока. В–третьих, в кишечнике под действием нормальной микрофлоры билирубин претерпевает метаморфозы и выводится с калом и мочой. А, как известно, заселение микрофлорой происходит не сразу.

Признаки физиологической желтухи

Физиологическая желтуха имеет следующие признаки:

Появляется не ранее чем через 36 часов поле рождения;
Максимально выражена на 3-5 сутки;
Максимальный уровень билирубина не превышает 205 мкмоль /л;
Окрашивание затрагивает только кожу лица, шеи, и груди до уровня пупка;
Ребенок активный, общее состояние не нарушено
Снижение уровня билирубина наблюдается у доношенных новорожденных к 14 дню, у недоношенных – к 21.

Внимание! Малыши с физиологической желтухой должны находиться под неустанным наблюдением, так как физиологическая желтуха может в любой момент перейти в патологическую.

Патологическая желтуха

К сожалению, граница между физиологической и патологической желтухой у новорожденных детей очень зыбка. Тем не менее, у «нормальной» (то есть физиологической) и патологической желтухи есть различия. Признаки патологической желтухи таковы:

Появление в первые сутки жизни;
Появление после 7 суток жизни;
Высокий уровень билирубина (зависит от возраста ребенка), высокий его прирост (более 85 мкмольл в сутки);
Наличие иммунологического конфликта по резус–фактору или группе крови у матери и ребенка;
Окрашивание кожи ниже пупка, желтушность ладоней и стоп;
Нарушенное общее состояние ребенка, угнетение или возбуждение;
Бесцветный стул, темная моча;
Длительная, волнообразная желтуха.

Причины патологической желтухи

Патологическая желтуха может развиваться по таким причинам:

Гемолитическая болезнь новорожденного;
Генетически обусловленные ферментопатии;
Сепсис, гепатит, патология желчных протоков;
Общие заболевания ребенка (эндокринные и др.);
Недостаточность оттока желчи (механическая желтуха).

Факторы, которые могут способствовать возникновению желтухи

Недоношенность, незрелость ребенка, задержка внутриутробного развития;
Прием большого количества медикаментов во время беременности, родов;
Отсутствие грудного вскармливания;
Большая потеря массы новорожденным;
Обширные кровоизлияния, кефалогематомы;
Искусственное вскармливание, долактационное кормление смесью.

Как оценить степень желтухи

Степень желтухи принято оценивать по шкале Крамера. Очень важно, что бы оценка цвета кожи производилась при дневном освещении. При искусственном освещении желтушность всегда кажется более интенсивной.

При наличии признаков патологической желтухи определяют уровень билирубина, эритроцитов, при необходимости назначаются дополнительные анализы, обследования и по результатам назначается лечение.

Ребенок родившийся от матери с резус-отрицательной кровью, подлежит тщательному наблюдению и обязательному обследованию в первые часы жизни на содержание в крови билирубина, резус-фактора, групповую принадлежность крови, проведение прямой пробы Кумбса (по возможности.)

Зона	1	2	3	4	5
Общ.билирубин (мкмоль/л)	100	150	200	250	Более 250

Желтуха, вызванная молоком матери

Среди «младенческих желтух» особняком стоит желтуха, связанная с употреблением младенцем материнского молока, Она появляется через неделю после рождения малыша, а исчезает к концу 3-4 недели. Считается, что причиной такой желтухи является содержание определенного вида жирных кислот в молоке матери, а также повышенный уровень гормонов. Эти вещества подавляют функции печени, тормозя превращения непрямого билирубина в прямой.

Подтвердить связь желтухи с молоком матери позволяет временный (на несколько дней) перевод ребенка на искусственное вскармливание. Если уровень билирубина при этом снижается – это подтверждает, что желтуха вызвана молоком матери.

Впрочем, чаще для проведения «теста на молоко» ребенка даже не переводят на искусственное питание. Достаточно предлагать новорожденному сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60°С и остуженное до температуры тела — 36-37°С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается.

К данной пробе иногда прибегают также для того, чтобы исключить другие возможные причины желтухи. Течение состояния «молочной желтухи» доброкачественное, случаев поражения нервной системы не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а дети вполне могут вскармливаться грудью. Более того: при такой желтухе ребенка следует чаще кормить грудным молоком, чтобы организм со стулом быстрее выделял билирубин.

Желтуха и гемолитическая болезнь новорожденных (продолжение следует)

Печень и её здоровье

Пример клинического описания состояния ребёнка в амбулаторной карте при патронаже: «Ребёнку 6 дней жизни (3-й осмотр дома). Желтуха со второго дня жизни. Общее самочувствие удовлетворительное, ребёнок активен, движения в полном объёме, при разворачивании сразу просыпается и потягивается, принимает позу флексии. Исключительно на грудном вскармливании, кормят по требованию, прикладывают к груди правильно, срыгивает редко, за время наблюдения срыгивания не наросли. Кожа жёлтая на розовом фоне, без нарастания, по шкале Крамера — 2-я зона. Печень +0,5 см, край мягкий, селезёнка не пальпируется, стул жёлтый с примесью зелени, после каждого кормления, моча светлая. Заключение: физиологическая желтуха у ребёнка протекает нормально».
Подобная запись даёт исчерпывающую информацию о ребёнке и позволяет определить тактику его ведения и необходимость какого-либо лечения.
Альтернативой использованию визуальной шкалы Крамера является определение транскутанного билирубина методом вычисления транскутанного билирубинового индекса.
Транскутанный метод определения уровня билирубина. Способность билирубина изменять цвет кожи при повышении концентрации сделала возможным разработать и внедрить в медицинскую практику неинвазивные приборы транскутанного (чрезкожного) определения билирубина. Транскутанное определение уровня билирубина в сыворотке крови основано на том, что существует прямая зависимость между концентрацией билирубина в крови и в коже. Билирубин обладает ярко выраженной жёлтой окраской, цвет кожи меняется в зависимости от содержания билирубина в дерме. Поскольку стандарты концентрации билирубина в коже отсутствуют (и вряд ли могут быть созданы), приборы для транскутанного определения билирубина в коже калиброваны в условных единицах, которые названы в соответствии с международной практикой «транскутанный билирубиновый индекс».
Достоинства метода:
— доступность, лёгкость применения, портативность прибора;
— возможность проводить многократные замеры в течение суток любым ухаживающим персоналом (медицинской сестрой, родителями);
— неинвазивность и безболезненность для ребёнка, независимо от его ГВ, массы тела и дня жизни;
— возможность контролировать течение желтухи, объективно определять её нарастание и убывание;
— возможность использовать прибор в амбулаторных и домашних условиях для контроля течения желтухи.
Важно!
Транскутанная билирубинометрия позволяет измерять уровень билирубина в дерме, а не в сыворотке крови, поэтому значение транскутанного билирубинового индекса передаёт лишь динамику течения гипербилирубинемии.
Госпитализация ребёнка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:
— ухудшение состояния ребёнка;
— билирубин сыворотки более 200 мкмоль/л без тенденции к уменьшению или при его нарастании (более 3-й зоны по шкале Крамера после 7-10-го дня жизни);
— фракция прямого билирубина более 20% уровня общего билирубина сыворотки;
— увеличение печени и/или селезёнки;
— наличие тёмной мочи и обесцвеченного стула.
Таким образом, основной сложностью в ведении желтух новорождённых является, с одной стороны, высокая частота неосложнённых форм, при которых требуется оптимальный уход и вскармливание, без применения каких-либо медикаментозных средств. С другой стороны, риск осложнений при пропущенной патологической гипербилирубинемии столь велик, что он накладывает сверхответственность на медицинского работника при постановке диагноза и выборе метода лечения. Для того чтобы не пропустить грозных симптомов и избежать возможных ошибок, нецелесообразно полагаться на опыт и интуицию, а лучше пользоваться чётким алгоритмом действий, который описан выше, принят в мировой практике и позволяет выполнить все необходимые исследования в зависимости от дня жизни ребёнка и появившейся симптоматики. Это позволяет предотвратить билирубиновую энцефалопатию при осложнённой непрямой гипербилирубинемии любого характера, своевременно поставить диагноз и наметить план дальнейшего лечения и наблюдения. Использование алгоритма наблюдения даёт также возможность огромному количеству новорождённых с физиологической желтухой избежать ненужных, а иногда и опасных вмешательств, таких как инфузии, медикаментозное лечение (фенобарбитал), госпитализация для проведения лечения, что разлучает его с матерью и ограничивает грудное вскармливание.

Оценка статьи:

Загрузка...